YAYASAN PENDIDIKAN
ISLAM
SEKOLAH MENENGAH
ATAS (SMA) IBNU SINA
BRAJA SELEBAH LAMPUNG TIMUR
STATUS TERAKREDITASI
NDS.
L. 02074005 NPSN. 10806031 NSS. 302120416023
Jl. Kampus Ibnu Sina Po.
Box 02
Braja Harjosari Kec. Braja Selebah Lampung Timur 34196 ( 0725-7643037
FORMULIR PENDAFTARAN SISWA
BARU
Nomor Pendaftaran : ……………………….
A.
IDENTITAS SISWA :
1.
Nama Lengkap (sesuai Ijazah) :..……………………………………..................
2.
Jenis Kelamin :……………………………………….................
3.
Tempat & Tanggal Lahir :………………………………………..................
4.
Agama :………………………………………..................
5.
Alamat Sekarang :………………………………………..................
6.
Sekolah Asal : :………………………………………..................
a. Nama Sekolah :……………………………………......................
b. Alamat Sekolah :……………………………………......................
7.
Nomor Peserta Berdasarkan NISN :…………………………………………………....
8.
Nomor Peserta Ujian SMP/ MTS :…………………………………………………….
9.
Nomor STTB / Tahun Lulus :…………………………………………………....
10.
Nomor SKHUN :…………………………………………………....
11. Jumlah Nilai STTB/ rata-rata :………………………………………………….....
B.
IDENTITAS ORANG TUA (AYAH) :
1. Nama Ayah :…………………………………………………….
2. Tempat & Tanggal Lahir :…………………………………………………….
3. Agama :…………………………………………………….
4. Pekerjaan :..………………………………………………….
5. Alamat Sekarang : …………………………………………………….
C.
IDENTITAS ORANG TUA ( IBU ) :
1.
Nama Ibu : …………………………………………………….
2. Tempat & Tanggal Lahir : …………………………………………………….
3. Agama :…………………………………………………….
4. Pekerjaan :…………………………………………………….
5. Alamat Sekarang : …………………………………………………….
Braja Selebah, ………………….2012,
Calon
Siswa,
Calon Siswa
Foto 3x4 Cm
____________________
Download formulir ini terus diisi menggunakan huruf kapital dan bolpoin
Tidak ada komentar:
Posting Komentar